ECMO

ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) jest metodą pozaustrojowego wspomagania oddychania. Technika ta około 30 lat temu trafiła do oddziałów intensywnej terapii z kardiochirurgii i służy leczeniu pacjentów z najcięższymi postaciami ostrej niewydolności oddechowej. Pierwowzorem ECMO było płuco-serce (CPB – Cardio-Pulmonary Bypass), czyli układ krążenia pozaustrojowego służący do wspomagania układu krążenia oraz oddychania w trakcie zabiegów kardiochirurgicznych.

Istotą ECMO jest utlenowanie krwi i eliminacja dwutlenku węgla poza ustrojem chorego. Układ ECMO składa się z kaniul łączących krążenie pozaustrojowe z układem naczyniowym pacjenta, pompy napędzającej przepływ krwi, oksygenatora, w którym zachodzi wymiana gazowa, drenów łączących wszystkie elementy układu oraz dodatkowego osprzętu. W większości przypadków stosuje się ECMO żylno-żylne, w którym krew pobiera się i oddaje do układu żylnego. Wariant ten umożliwia wyłącznie wspomaganie oddychania. U chorych wymagających wspomagania nie tylko oddychania ale również krążenia krew pobiera się z układu żylnego i oddaje do tętniczego odciążając w ten sposób serce (ECMO żylno-tętnicze).

W ECMO żylno-żylnym krew pobierana do układu przez kaniulę dużej średnicy założoną do jednej z żył głównych jest przetłaczana przez pompę do oksygenatora. W oksygenatorze krew omywa kapilary, którymi przepływa mieszanina oddechowa. Po opuszczeniu oksygenatora utlenowana i pozbawiona dwutlenku węgla krew przez kaniulę powrotną trafia do układu żylnego.

Krążenie pozaustrojowe stosowane w kardiochirurgii (płuco-serce) służy z reguły do krótkotrwałego zastąpienia pracy serca i płuc umożliwiając przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego. Celem ECMO jest w pierwszej kolejności długotrwałe wspomaganie oddychania – od kilku dni do kilku nawet tygodni.

Wskazaniem do zastosowania ECMO jest ostra i odwracalna niewydolność oddechowa. ECMO najczęściej stosuje się u chorych z ciężkimi postaciami ARDS (zespół ostrej niewydolności oddechowej u osób dorosłych). Przyczyną większości przypadków ARDS jest ciężka sepsa.

Najważniejszym przeciwwskazaniem do włączenia ECMO jest nieodwracalna niewydolność oddechowa. Nie należy więc stosować ECMO u chorych z niewydolnością oddechową w schyłkowym stadium przewlekłych chorób płuc (np. zwłóknienie płuc, POChP). Podobnie długotrwała mechaniczna wentylacja płuc z zastosowaniem wysokich ciśnień wdechowych oraz dużego stężenia tlenu stanowi przeciwwskazanie do zastosowania ECMO w związku z ciężkim uszkodzeniem płuc i znacznie większym ryzykiem powikłań krwotocznych. Dlatego skuteczne leczenie ECMO wymaga prawidłowej i jak najwcześniejszej kwalifikacji pacjenta.

Znacznie częściej niż u osób dorosłych ECMO stosuje się u dzieci, a szczególnie noworodków z zespołem ostrej niewydolności oddechowej.

Aparatura ECMO jest dostępna w większości oddziałów kardiochirurgicznych oraz w niektórych oddziałach intensywnej terapii. Problem stanowi jednak znalezienie zespołów dysponujących odpowiednim doświadczeniem i wiedzą w zakresie zarówno długotrwałego stosowania technik krążenia pozaustrojowego jak i leczenia najcięższych postaci niewydolności oddechowej, często z współistniejącą ciężką sepsą. Z uwagi na septyczny charakter większości chorych z zespołem ARDS, kolejny problem stanowi ich leczenie w warunkach oddziałów kardiochirurgicznych, w których aseptyka jest szczególnie ważna. Pobyt chorego z sepsą na takim oddziale nierzadko wymaga czasowego wstrzymania planowych zabiegów kardiochirurgicznych.

Powikłania ECMO są związane z kaniulacją dużych naczyń oraz samą procedurą. Zakładanie kaniul do dużych naczyń wiąże się z pewnym ryzykiem ich uszkodzenia. Procedura ECMO wymaga stosowania ciągłego i intensywnego leczenia przeciwzakrzepowego, które zapobiega wykrzepianiu krwi na sztucznych powierzchniach. Stąd większość powikłań ma charakter krwotoczny – najpoważniejszym jest krwawienie śródczaszkowe.

ECMO jest procedurą stosowaną stosunkowo rzadko. W znacznym przybliżeniu można przyjąć, że zastosowania ECMO wymaga jeden pacjent rocznie na milion mieszkańców. W większości krajów stosowaniem ECMO zajmują się wyspecjalizowane ośrodki. Po wdrożeniu systemu wczesnego kwalifikowania chorych oraz stworzeniu ośrodków ECMO, takiego leczenia mogłoby w Polsce wymagać około 40 pacjentów rocznie. Do tej pory w Polsce ECMO stosowano w pojedynczych przypadkach. Szczególna sytuacja miała miejsce w trakcie epidemii grypy AH1N1 na przełomie 2009 i 2010 roku – wówczas do ECMO podłączono kilku pacjentów, czasami w ośrodkach zupełnie do tego nieprzystosowanych.

Koszt leczenia pacjenta wymagającego stosowania ECMO nie ogranicza się tylko do samej procedury krążenia pozaustrojowego. Chory taki wymaga dodatkowo intensywnej i kosztownej antybiotykoterapii, przetaczania preparatów krwiopochodnych oraz leczenia powikłań. Koszt jednej doby leczenia takiego pacjenta wynosi około 5-6 tys. złotych. Aktualnie NFZ nie finansuje leczenia za pomocą ECMO osób dorosłych.

dr n. med. Wiesław Królikowski

dr n. med. Konstanty Szułdrzyński

Przejdź do paska narzędzi