[Artykuł „Medycyny Praktycznej” 08.05.2015]

 

W polskiej ochronie zdrowia pokutuje wiele nieprawdziwych przekonań, jak np. to, że łóżek w szpitalach jest za dużo, że da się ściśle określić potrzeby zdrowotne, albo że na intensywnej terapii powinni pracować tylko anestezjolodzy – mówi prof. Rafał Niżankowski, prezes Polskiego Towarzystwa Intensywnej Terapii Interdyscyplinarnej.

FOTO- Rafał Niżankowski - Kopia

Sywia Szparkowska: Czy na oddziałach intensywnej terapii będą pracować lekarze innych specjalności niż anestezjologia? W tym roku ma ruszyć nowa specjalizacja z intensywnej terapii. Jest szansa, że lekarze będą mogli kształcić się w tej dziedzinie?

Prof. Rafał Niżankowski:Decyzją Ministra Zdrowia specjalizacja powstała. Ustalenia z resortem są takie, że kształcenie prowadzone będzie zgodnie z opracowanym przez nas i zatwierdzonym przez Ministra programem specjalizacji. Nic się w tym względzie nie zmienia. W miejsce dotychczasowego konsultanta krajowego prof. Andrzeja Kublera, który nie złożył wymaganych od niedawna oświadczeń majątkowych, powołana została prof. Janina Stępińska. Ona także zapewnia, że nic się w planach kształcenia specjalistów nie zmienia. Cele kształcenia nowych specjalistów pozostają takie, jak zostały sformułowane i zyskały pozytywną opinię konsultanta w dziedzinie anestezjologii wtedy, gdy podejmowaliśmy finalne starania o utworzenie nowej specjalizacji. Program specjalizacji jest zgodny z europejskimi standardami w tej dziedzinie. Dziewięć ośrodków uzyskało akredytację do szkolenia specjalistów w dziedzinie intensywnej terapii. Mamy nadzieję, że do września, gdy ruszy pierwszy nabór na tę specjalizację, tych ośrodków będzie zdecydowanie więcej.

Nie boi się Pan, że ośrodki, które uzyskały akredytację do szkolenia, teraz się wycofają? O to zaapelowało Polskie Towarzystwo Anestezjologii i Intensywnej Terapii, kiedy okazało się, że konsultantem krajowym została osoba spoza ich środowiska – prof. Janina Stępińska jest kardiologiem…

Jest kardiologiem, ale praktycznie dobrze rozumie problemy intensywnej terapii, bo prowadzi duży tego typu oddział w Instytucie Kardiologii w Aninie. Mam nadzieję, że do wycofywania się ośrodków, które nie przymuszane zgłosiły chęć szkolenia nowych specjalistów nie dojdzie. To jest zresztą każdorazowo indywidualna decyzja kierownika danego oddziału, a nie odgórnie obowiązująca dyrektywa, której musi się trzymać.

Ile osób może rozpocząć kształcenie?

Mam nadzieję, że w sesji jesiennej kształcenie z IT rozpocznie co najmniej 25-30 osób, na początek pewnie głównie lekarzy internistów i kardiologów, a w kolejnych etapach ta specjalizacja będzie się liczebnie rozwijać, bo jej absolwenci łatwo znajdą zatrudnienie w szpitalach borykających się z niedoborami kadrowymi.

Jeszcze nie tak dawno na oddziałach intensywnej terapii pracowali specjaliści z różnych dziedzin, nie tylko anestezjolodzy. Co spowodowało, że skład osób pracujących na oddziale tak bardzo się zmienił?

Nie stoją za tym żadne względy merytoryczne, tylko administracyjne decyzje NFZ. To Fundusz zdecydował, że wykreowany przez NFZ „system” lekarzy innych specjalności pracujących na intensywnej terapii „nie widzi” – zatrudnienie ich nie ma wpływu na wysokość kontraktu, a to znaczy, że na swoją pensję muszą oni zapracować na innych oddziałach. To sprzeczne ze standardami międzynarodowymi. W zdecydowanej większości rozwiniętych krajów intensywna terapia sprawowana jest przez interdyscyplinarny zespół, w skład którego wchodzą anestezjolodzy, interniści, chirurdzy itp. Mam osobiste doświadczenie z czasów gdy tworzyłem oddział intensywnej terapii, że taki zespół jest w stanie lepiej radzić sobie z problemami chorych, sprawniej znajduje rozwiązania korzystne dla pacjenta.

Zdecydowali urzędnicy?

Może i dobrze, że tak się stało, że NFZ wprowadził w życie swoje absurdalne obostrzenia, bo to dało impuls do zgodnej z prawem realizacji w Polsce wizji wielodyscyplinarnej intensywnej terapii.

Skąd wzięły się tak silne związki intensywnej terapii i anestezjologii?

Mają one charakter historyczny. W Danii w latach 50. wybuchła epidemia choroby Heinego-Medina. Nieliczne „żelazne płuca” nie były w stanie zabezpieczyć wszystkich chorych z porażeniem oddechu. Szczęśliwie duńscy anestezjolodzy do leczenia niewydolności oddechowej zastosowali po raz pierwszy na szeroką skalę metody stosowane do tej pory wyłącznie na sali operacyjnej, czyli intubację i sztuczne oddychanie przez rurkę. Z ogromnym sukcesem! Od tego czasu opieka nad osobami w szczególnie ciężkim stanie została powiązana z anestezjologią.

Współczesna medycyna nie daje już uzasadnienia dla tak ścisłego związku?

Dzisiaj intensywna terapia w większym stopniu jest zorientowana na opiekę nad pacjentami w ciężkim stanie, demonstrujących niewydolność wielonarządową. Tymczasem, anestezjologia bardziej skupiona jest na podtrzymaniu oddychania i innych czynnościach związanych z salą operacyjną. Wśród anestezjologów obserwuje się bardzo różny stosunek do intensywnej terapii. Wielu z nich zdecydowanie woli pracę na sali operacyjnej niż opiekę nad krytycznie chorymi – tym bardziej, że znieczulanie jest szczególnie dobrze wynagradzane. Nikt nie zabrania anestezjologom pracy na oddziale intensywnej terapii, natomiast np. internista, który jest tą dziedziną zainteresowany, musiał do tej pory zdobyć specjalizację z anestezjologii i intensywnej terapii, czyli przejść sześcioletnie szkolenie specjalizacyjne. Ono jest tak ułożone, że lekarz spędza około cztery lata na salach operacyjnych, ucząc się znieczulania, której to umiejętności w przyszłości nie będzie wykorzystywał!

Anestezjolodzy obawiają się, że kształcenie z intensywnej terapii zamieni się w kształcenie w wąskich „poddziedzinach”, takich jak: terapia kardiologiczna, neurologiczna… Te obawy zostały jeszcze wzmocnione powołaniem konsultant krajowej, która przecież prowadzi oddział skupiony na terapii kardiologicznej.

To prawda, ale dziś już wiemy, że są to obawy nieuzasadnione. Lekarze specjaliści z intensywnej terapii mają być szkoleni zgodnie ze standardami europejskimi, program szkolenia przygotuje ich do zdawania Europejskiego Dyplomu Intensywnej Terapii i nic tu się w tych założeniach nie zmienia. Faktycznie, gdy ważyły się blisko dwa lata temu losy nowej specjalizacji, anestezjolodzy obawiali się by nie oznaczała ona pojawienia się lekarzy z tytułem intensywisty, w istocie posiadających bardzo wąskie, jednostronne kompetencje. My jako inicjatorzy tej idei taką obawę podzielaliśmy, gdyż od początku chcieliśmy poprawić jakość intensywnej terapii poprzez uczynienie jej interdyscyplinarną. Oznacza to, że wszyscy intensywiści, niezależnie od swojej wyjściowej specjalizacji, powinni prezentować najwyższy poziom wszechstronnego wyszkolenia. Zgadzam się z opinią kolegów anestezjologów, że oddziały monoprofilowe, np. prowadzące przewlekłą sztuczną wentylację, nie są intensywnymi terapiami z prawdziwego zdarzenia.

Na czym polega zasadnicza różnica między takim oddziałem a „pełną” intensywną terapią?

Ta ostatnia jest zawsze przygotowana do opieki nad pacjentami z niewydolnością wielu narządów. No i oddział musi mieć praktyczne doświadczenie w leczeniu pacjentów w skrajnie ciężkich stanach. Zabezpieczenie niewydolności jednego narządu to za mało, by mówić o intensywnej terapii.

Czy lekarze wykształceni w kierunku intensywnej terapii znajdą pracę? Politycy i media powtarzają przecież, że w Polsce brakuje raczej łóżek „przewlekłych” niż „ostrych”.

Brak kadr dla prowadzenia najcięższych chorych jest bardzo dotkliwy. W Polsce w większości szpitali uzyskujących akredytację Ministra Zdrowia, a więc szpitali wyróżniających się wyższą jakością, odsetek łóżek intensywnej terapii oscyluje wokół 2% łóżek „ostrych”. Tymczasem normą europejską jest 5%. Zatem brakuje nam łóżek intensywnych. Dwa główne hamulce to szczupłość środków finansowych i właśnie ograniczenia kadrowe. Tymczasem wielu decydentów żywi przekonanie, że łóżka „ostre” trzeba zastępować „przewlekłymi”, a to kompletnie nieprawdziwy stereotyp, przekonanie zaszczepione jeszcze w latach 90. Od tego czasu nieweryfikowane.

To znaczy?

Kiedy do Polski na początku lat 90. przyjechali specjaliści z Holandii, propagowali model szpitala intensywnie wykorzystującego posiadaną infrastrukturę. Nasze statystyki mówiły o 60 łóżkach na 100 tys. mieszkańców, Holendrzy podkreślali, że optymalny wskaźnik to 45. Nikt nie zwrócił wówczas uwagi, że na Zachodzie łóżka „przewlekłe” i „ostre” liczy się oddzielnie, a u nasz łącznie. Jeśli dodać jedne i drugie, to także w Holandii wskaźnik miejsc do hospitalizacji wynosi ponad 60 na 100 tys. mieszkańców.

Likwidacja miejsc w szpitalach była więc błędem?

Nadal mamy niewłaściwą strukturę szpitalną. Generalnie brakuje miejsc dla leczenia najciężej chorych oraz miejsc do opieki nad przewlekle chorymi. Przez ten ostatni łóżka „ostre” są niejednokrotnie zajęte przez pacjentów, którzy wymagają jedynie przewlekłej pielęgnacji. Równocześnie brak łóżek „intensywnych” powoduje karkołomne poszukiwania miejsca, na które można by przenieść pacjenta w stanie ciężkim.

Decydenci mówią o tworzeniu map zabezpieczenia zdrowotnego. Uważa Pan, że to poprawi strukturę szpitali?

Szczerze mówiąc, nie bardzo. W nasz system jest wpisany fundamentalny błąd. NFZ płaci za procedury, a nie za leczenie. A to znaczy, że – generalnie rzecz biorąc – im więcej procedur szpital wykona, tym więcej dostanie pieniędzy. Wiele procedur wykonywanych w Polsce jest niepotrzebnie –jak w Stanach. Niepostrzeżenie w wielu obszarach przeszliśmy z komunistycznej reglamentacji do amerykańskiej rozrzutności. Przy liczbie nadwykonywanych aktualnie świadczeń, ilość łóżek nie jest wcale za duża.

To świadczeń jest za dużo?

Za dużo czy za mało? Czy ktoś to policzył? Jednym z maniakalnie powtarzanych absurdów jest przekonanie, że istnieje możliwość wyliczenia tzw. potrzeb zdrowotnych. W odniesieniu do niektórych problemów faktycznie istnieje. Można dać sztandarowy przykład porodów. Tyle ich odbiorą położnicy, ile kobiet jest w ciąży. Ale takie sytuacje, gdy potrzeby zdrowotne kreuje ktoś niezależny od lekarza, są rzadkie. Lekarz decyduje, czy istnieje wskazanie do hospitalizacji. Czy „ból brzucha” to wskazanie, czy też nie? Jeśli szpital ma duży kontrakt z NFZ i do jego realizacji potrzebuje przyjmować pacjentów, to pacjent ma większą szansę dowiedzieć się, że dolegliwość jest poważna i powinien znaleźć się na oddziale.

Lekarze pracujący w szpitalach narzekają, że trafiają do nich pacjenci niezdiagnozowani albo z rozpoznaniem typu: „ból brzucha”. Gdyby trafiał pacjent z normalnie postawioną diagnozą, łatwiej byłoby oceniać, która hospitalizacja jest właściwa.

Relacje miedzy rożnymi poziomami systemu to jeszcze szerszy temat. Wróćmy do intensywnej terapii.

Wojewoda małopolski odmówił powołania konsultanta wojewódzkiego z dziedziny intensywnej terapii uznając, że pełnię odpowiedzialności za tę dziedzinę medycyny ma konsultant ds. anestezjologii i intensywnej terapii. Odebrał to Pan jako niepokojący sygnał?

Tak to zostało odebrane w środowisku, ale ja bym unikał tworzenia spiskowych teorii. Nie wierzę, że wojewoda jest członkiem koalicji, która chce zniszczyć powstającą właśnie specjalizację. Jestem pewien, że tak nie jest.

To co się stało?

Wojewoda ma mało pieniędzy przeznaczonych na konsultantów, więc każdy nowy to dla niego obciążenie. Nic w tym szczególnego. Będę starał się jednak przekonać go, że w przypadku nowej specjalizacji, rodzącej się niejako w bólach, powinien zmodyfikować swoje stanowisko.

Podsumowując: we wrześniu kilkadziesiąt osób rozpocznie kształcenie w nowej dziedzinie intensywnej terapii?

Tak, naprawdę jestem optymistą. Myślę, że do już zatwierdzonych miejsc szkoleniowych, dzięki wysiłkom profesor Stępińskiej i naszego Towarzystwa dojdą jeszcze dalsze. A gdyby ośrodki rzeczywiście zaczęły wycofywać swój akces i gdybyśmy znaleźli się w sytuacji podbramkowej, będziemy szukać innych rozwiązań.

Jakich?

Ależ nawet nie warto o tym mówić! W każdej trudnej sytuacji da się znaleźć rozwiązanie. Jestem jednak przekonany, że w tym wypadku ich poszukiwanie zwyczajnie nie będzie potrzebne. Na jesieni rozpocznie się nabór na specjalizację IT.

Rozmawiała Sylwia Szparkowska

Dodaj komentarz

Przejdź do paska narzędzi